Ilmo Sr(a)
Maria Luiza T. de A. Krähenbühl
Tabeliã de Protesto de Letras e Títulos da Comarca de Piracicaba - SP

Requerente , inscrito no CNPJ / CPF sob nº , com endereço na , Nº - , Bairro , Cidade / Estado -  CEP , pelo presente encaminha a protesto, por via postal, o(s) título(s) / documento(s) de dívida abaixo relacionado(s): 

Relação do(s) título(s) / documento(s) : 

Valor(es):  R$

Número(s): 

Vencimento(s): 

Para tanto, junta-se o formulário de apresentação a protesto, com firma reconhecida, e cópia do documento de identidade do signatário, bem como informa-se os seguintes dados: 

 1 - Endereço para a postagem de retorno para a devolução dos documentos, caso constatada qualquer irregularidade que impeça dar seguimento ao procedimento do protesto, ou, ainda, para a entrega do(s) título(s) / documento(s) de dívida protestado(s) e o(s) respectivo(s) instrumento(s) de protesto:

Endereço: , nº - , bairro , Cidade  / Estado  - CEP .

2 - Dados da conta bancária do apresentante  para depósito do valor, caso haja o pagamento do(s) título(s) / documento(s) dentro do tríduo:

Nome do Banco: , Agência , Conta   -  Conta Corrente, Conta Poupança,

O signatário declara que assume inteira responsabilidade caso haja extravio do(s) título(s) / documento(s) de dívida nas hipóteses de protesto ou de devolução por irregularidade, ficando o Tabelião, desde já, isento de qualquer culpa ou responsabilidade.

Por fim, o signatário, REQUER que Vossa Senhoria informe, pelo e-mail  , o banco, agência e conta de sua titularidade para depósito das despesas de postagem de retorno nas hipóteses de protesto ou de devolução por irregularidade do(s) título(s) / documento(s) de dívida.

de  de 

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(Assinatura)