Vimos através desta, solicitar nos termos do Art. 16, da Lei Federal nº 9492/97 e do item 56 e subitens 56.1 e 56.2 do capítulo XV, do provimento 58/59 das Normas de Serviço da Corregedoria Geral da Justiça, a retirada do titulo protocolado neste Tabelionato de Protesto sob nº  de , no valor de R$  (  ), o qual tem como devedor  em virtude de estarmos desistindo da lavratura do protesto do mesmo.
Piracicaba (SP),  de  de 
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                                                        (Assinatura)
Dados do Requerente: 
Nome: 
Documento:  
OBSERVAÇÕES
Esta carta deverá: 
1 - Ser feita em papel timbrado da empresa (se pessoa jurídica), com todos os dados do credor, do sacado e do título.
2 - Ser assinada por seu representante legal, devidamente identificado e com firma reconhecida.